2025년 360°어디나돌봄「장애돌봄 야간휴일프로그램」신청서

성 명		성 별	□남 □여
생년월일		장애유형
주소
보호자 명		연락처
프로그램	□사회적응훈련 □토탈공예
위와 같이 참가를 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 (인 또는 서명)
개인정보 수집 및 이용 동의
수집 및 이용 목적 : 본인 확인 털차 및 기본정보 확보, 원활한 의사소통 결로의 확보 및 보험 가입 수집 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 장애유형 등 보유 및 이용기간 : 개인정보 보호법에 의거 법률 정한 목적이외의 다른 어떠한 목적으로도 사용되지 않으며, 내부 규정에 의해 일정 기간 저장 된 후 파기(사업 종료 시점: 2025년 12월 31일) 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 이 경우 참가자 선정에 제한되는 등의 불이익이 있을 수 있음. □ 동의함 □동의 안함 ※복지카드 사본 첨부